ご予約 - 【代官山の皮膚科・美容皮膚科】
まいこホリスティックスキンクリニック

電話番号：03-6712-7015
ご予約
Reservation

ご予約

ホーム>ご予約

ご予約フォーム

こちらのフォームは仮予約となり、当クリニックからのメールまたはお電話でご予約日時の確定とさせていただいております。

当日などお急ぎの場合は、恐れ入りますがお電話でのご連絡をお願いいたします。

*日曜月曜は休診日の為、メールのご返信ができませんのでご了承ください。

03-6712-7015
受付時間：火〜金10:00-19:00／土10:00-15:00

まずは下記の診療歴をクリックしてください。

ご予約内容
必須ご予約希望日

必須第１希望
　

任意第２希望
　

患者様情報
必須お名前

（例）代官山　美子　※本名のフルネーム
必須ふりがな

（例）だいかんやま　よしこ　※ひらがな
必須性別
必須生年月日 年　月　日

（例）1990年1月1日
必須メールアドレス

（例）account@yourprovider.co.jp
必須メールアドレス確認用

（例）account@yourprovider.co.jp
必須電話番号

（例）00-0000-0000
必須ご希望の連絡方法
任意お住いの都道府県
診療ご希望内容
必須
ご希望の内容
（複数選択可）

※施術や肌の状態によっては当日お受けできない場合もございますのでご了承ください。

※ご予約状況によりご希望の内容通り当日にご案内できない場合もございます。

美容皮膚科の施術を選択する

　ご希望の部位を記載してください　

※当日施術・検査もご希望の方は、こちらにチェックを入れてください。

※施術・検査内容により当日ご案内できない場合もございます。

エイジングケア・栄養療法の施術を選択する

※当日ご案内可能です。

※当日ご案内可能です。

※当日ご案内可能です。

　

任意
当院を知ったきっかけ

知人からのご紹介の方

　※ご紹介者のお名前　

必須
症状や相談内容をご記入ください。
  1. ご入力完了後に、当クリニックよりご連絡内容の確認メールを自動送信させていただいております。
  2. 携帯電話のアドレスは、迷惑メール対策設定をされている場合、当クリニックからの返信を受信いただけない場合がございます。mhs-cl.comからの受信が行えるよう、設定のご確認をお願いいたします。
  3. Yahoo!メール、Gmailをご利用の方において、セキュリティの関係でクリニックからの自動送信メールが届かない場合がございます。予約フォーム送信後に自動送信メールが届かない場合には、お手数ですがクリニックまでお電話でご確認頂けますと幸いです。

当院の個人情報保護方針、コンプライアンスについてはこちらのページよりご確認頂けます。
コンプライアンス

お電話でのご予約
 03-6712-7015
ご予約
pagetoppagetop