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ネットからのご予約の場合には、当クリニックからのメール、もしくは折り返しのお電話にてご予約の日時を確定させていただいております。

当日などお急ぎの場合は、恐れ入りますがお電話でのご連絡をお願いいたします。

*日曜月曜は休診日の為、メールのご返信ができませんのでご了承ください。

受付時間：火〜金10:00-19:00／土10:00-15:00

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ご予約の患者様が優先となります。予約なしの方はお待たせすることがございますので、ご了承くださいませ。
また、ご不明点などがございましたら、お電話やクリニック受付にお気軽にご相談ください。
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ご予約内容
必須ご予約希望日	必須第１希望　任意第２希望

患者様情報
必須お名前	（例）代官山　美子　※本名のフルネーム
必須ふりがな	（例）だいかんやま　よしこ　※ひらがな
必須性別	女性男性
必須生年月日	年　月　日（例）1990年1月1日
必須メールアドレス	（例）account@yourprovider.co.jp
必須メールアドレス確認用	（例）account@yourprovider.co.jp
必須電話番号	（例）00-0000-0000
必須ご希望の連絡方法	メール電話
任意お住いの都道府県

診療ご希望内容
必須ご希望の内容	診療（一般皮膚科） ※診察時間約20~30分　必須症状や相談内容を記載してください　診療（美容皮膚科） ※診察時間約30分　∟ カウンセリングのみ　∟ 当日施術希望 ※当日施術もご希望の方は、こちらにチェックを入れてください。　∟ 診察で決めたい ※ご予約状況によりご希望の内容通り当日にご案内できない場合もございます。フォトフェイシャル（M22）ピーリングイオン導入 CO2レーザーボトックスヒアルロン酸エンビロンエレクトロポレーション医療レーザー脱毛　ご希望の部位を記載してください　診療（アンチエイジング・栄養療法）　∟ カウンセリングのみ　∟ 当日施術・検査希望 ※当日施術・検査もご希望の方は、こちらにチェックを入れてください。　∟ 診察で決めたい ※施術・検査内容により当日ご案内できない場合もございます。　∟ ファスティング相談点滴注射治療栄養解析用採血 ※当日ご案内可能です。遅発型アレルギー検査 ※当日ご案内可能です。消化機能検査 ※当日ご案内可能です。ミネラル測定メタトロンその他　　 ※その他、施術・検査などのご希望やご質問などがございましたら、下記の記入欄にお気軽にご記入くださいませ。
任意当院を知ったきっかけ	知人からのご紹介の方　※ご紹介者のお名前
任意その他、ご希望やご質問がございましたら、お気軽にご記入ください。

ご入力完了後に、当クリニックよりご連絡内容の確認メールを自動送信させていただいております。
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お電話でのご予約
03-6712-7015

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