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ネットからのご予約の場合には、当クリニックからのメール、もしくは折り返しのお電話にてご予約の日時を確定させていただいております。

当日などお急ぎの場合は、恐れ入りますがお電話でのご連絡をお願いいたします。

*日曜月曜は休診日の為、メールのご返信ができませんのでご了承ください。

受付時間：火〜金10:00-19:00／土10:00-15:00

まずは下記の診療歴をクリックしてください。

初診の方
再診の方

ご予約の患者様が優先となります。予約なしの方はお待たせすることがございますので、ご了承くださいませ。
また、ご不明点などがございましたら、お電話やクリニック受付にお気軽にご相談ください。
必須は、入力必須です。すべて入力して下さい。

ご予約内容
必須ご予約希望日	必須第１希望　任意第２希望

診療ご希望内容
必須ご希望の内容	診療（一般皮膚科） ※診察時間約20~30分　必須症状や相談内容を記載してください　診療（美容皮膚科） ※診察時間約30分　∟ カウンセリングのみ　∟ 当日施術希望 ※当日施術もご希望の方は、こちらにチェックを入れてください。　∟ 診察で決めたい ※ご予約状況によりご希望の内容通り当日にご案内できない場合もございます。フォトフェイシャル（M22）ピーリングイオン導入 CO2レーザーボトックスヒアルロン酸エンビロンエレクトロポレーション医療レーザー脱毛　ご希望の部位を記載してください　診療（アンチエイジング・栄養療法）　∟ カウンセリングのみ　∟ 当日施術・検査希望 ※当日施術・検査もご希望の方は、こちらにチェックを入れてください。　∟ 診察で決めたい ※施術・検査内容により当日ご案内できない場合もございます。　∟ ファスティング相談点滴注射治療栄養解析用採血 ※当日ご案内可能です。遅発型アレルギー検査 ※当日ご案内可能です。消化機能検査 ※当日ご案内可能です。ミネラル測定波動検査（メタトロン）その他　　 ※その他、施術・検査などのご希望やご質問などがございましたら、下記の記入欄にお気軽にご記入くださいませ。
任意当院を知ったきっかけ	当クリニックホームページ雑誌　※雑誌名　検索エンジン　※検索ワード　　※検索エンジン（Google・Yahooなど）　知人からのご紹介　※ご紹介者のお名前　 WEBマガジン・SNS（facebook・Instagram・Twitter・個人ブログ）　※媒体名　口コミその他　※具体的にお教えください
任意その他、ご希望やご質問がございましたら、お気軽にご記入ください。

患者様情報
必須お名前	（例）代官山　美子　※本名のフルネーム
必須ふりがな	（例）だいかんやま　よしこ　※ひらがな
必須性別	女性男性
必須生年月日	年　月　日（例）1990年1月1日
必須メールアドレス	（例）account@yourprovider.co.jp
必須メールアドレス確認用	（例）account@yourprovider.co.jp
必須電話番号	（例）00-0000-0000
必須ご希望の連絡方法	メール電話
任意お住いの都道府県

ご入力完了後に、当クリニックよりご連絡内容の確認メールを自動送信させていただいております。
携帯電話のアドレスは、迷惑メール対策設定をされている場合、当クリニックからの返信を受信いただけない場合がございます。info@mhs-cl.comからの受信が行えるよう、設定のご確認をお願いいたします。

お電話でのご予約
03-6712-7015

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〒150-0034
東京都渋谷区代官山町8-6
ID DAIKANYAMA(アイディ代官山)2F

診察時間	月	火	水	木	金	土	日	祝
10:00~13:00
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